25 | 07 | 2014
Események
No events
Látogatók
Ma96
Tegnap128
Ezen a héten748
Ebben a hónapban3237
Összesen171316

VCNT - Visitorcounter

EGYÉNI GONDOZÁSI TERV

EGYÉNI GONDOZÁSI TERV

 

JOGSZABÁLYI HÁTTÉR

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 59 § (4) szerint a “szociális alapszolgáltatást nyújtó személy – külön jogszabályban meghatározott esetekben – gondozási tervet készít az egyes ellátottak részére nyújtott szolgáltatások formáiról, rendszerességéről, időtartamáról”. A támogató szolgálatnál ez a „külön jogszabályban meghatározott eset” a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet 39/A. § (4) bekezdése, mely szerint “a támogató szolgálat ellátásában részesülő személyre vonatkozóan egyéni gondozási tervet kell készíteni. Nem kell egyéni gondozási tervet készíteni abban az esetben, ha az ellátott kizárólag tanácsadást vagy szállítást vesz igénybe.”

A rendelet további instrukciókat is megad az egyéni gondozási terv elkészítéséhez:

A 7. § (2) bekezdése alapján a gondozási terv egyénre szabottan határozza meg az ellátásban részesülő állapotának megfelelő gondozási, ápolási, fejlesztési feladatokat és azok megvalósításának módszereit. A gondozási tervet az ellátás igénybevételét követően egy hónapon belül kell elkészíteni.

A 8/A. § szerint az alapszolgáltatásban részesülő személy esetében a gondozási terv elkészítéséről a gondozást végző személy, az abban meghatározott feladatok teljesítésének biztosításáról a szolgáltatás szakmai vezetője gondoskodik. A gondozási tervet, annak módosítását az ellátást igénybe vevő személlyel, illetve törvényes képviselőjével közösen kell elkészíteni. A gondozási terv eredményességének feltétele az ellátást igénybe vevő aktív közreműködése (8. § (2)).

A 9. § (1) bekezdése szerint az egyéni gondozási tervnek tartalmaznia kell az ellátott személy fizikai, mentális állapotának helyzetét, az állapotjavulás, illetve megőrzés érdekében szükséges, illetve javasolt feladatokat, azok időbeli ütemezését, illetve az ellátott részére történő segítségnyújtás egyéb elemeit.

Az ellátásban részesülő személlyel közvetlenül foglalkozó szakembernek folyamatosan figyelemmel kíséri és elősegíti az egyéni gondozási tervben meghatározottak érvényesülését. Az egyéni gondozási tervet készítő személynek évente, illetve jelentős állapotváltozás esetén annak bekövetkeztekor átfogóan értékelni kell az elért eredményeket, és ennek figyelembevételével módosítani kell az egyéni gondozási tervet.

2009-től 191/2008. (VII. 30.) Korm. rendelet 10. § (6) bekezdésének m) pontja értelmében a Finanszírozási Szerződés II. számú melléklete (Kötelezően vezetendő dokumentáció) tartalmazza a “kötelezően vezetendő dokumentumok körét és a dokumentálás módját”, így az egyéni gondozási terv formanyomtatványát is. 2011-ig a kötelezően vezetendő dokumentációban szereplő Egyéni gondozási terv nyomtatvány lényegében azonos volt a jogszabályban rögzítettel, a 2012-es évre azonban a nyomtatvány jelentős átdolgozáson ment keresztül. jelenleg a Finanszírozási szerződés II. számú mellékletének II/1. számú nyomtatványa az Egyéni gondozási terv.

 

ADATTARTALOM

Az Egyéni gondozási terv formai leírása magával hozza a személyi segítés szakmai folyamatával kapcsolatos kérdéseket. Ezekre itt terjedelmi okokból nincs lehetőség kitérni, pár mondat erejéig mégis szólni kell róluk.

Az egyéni gondozási terv a személyi segítés körében végzett tevékenység dokumentálására szolgál, de egyben meghatározza magát a segítői tevékenységet is. Az alapot a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet rendelkezései adják, erre épül rá a szociális munka szakmai rendszere, s végül a támogató szolgáltatás célcsoport szükségleteinek és igényeinek megfelelő szakmaisága.

A támogató szolgálat segítői tevékenységével, illetve annak tervezésével kapcsolatban bővebb leírás olvasható a referencia intézményi program során az esetmegbeszélés folyamatáról készített írásból, illetve a 2012-től érvényes szakmai ajánlásból:

ESETMEGBESZÉLÉS VÁZLATA

(pdf, KB)

 

SZAKMAI AJÁNLÁS

(pdf, 368 KB)

Az Egyéni gondozási terv két részből áll. Az első részben általános adatok felvételére szolgáló lap található, a második rész maga a gondozási terv táblázatos formában.

 

ÁLTALÁNOS ADATOK

  • Név

A személyi segítést igénybevevő személy neve.

  • Törvényes képviselő neve

Gondnokság alatt álló személy esetében a törvényes képviselő neve.

  • Fogyatékosság típusa, mértéke

A rendelkezésre álló dokumentumok és az előgondozás során gyűjtött információk ismeretében a fogyatékosság megnevezése, esetleg rövid leírása – első sorban az életvitelre gyakorolt hatások összefoglalása. Hasznos lehet, ha ebben a rovatban olyan kiegészítő információkat is megjelenítünk, mint az életvitelt befolyásoló súlyos betegségek.

  • A gondozást befolyásoló lakókörnyezet jellemzői/természetes támogató környezet (kapcsolati háló)

A részben kifejthetők azok a környezeti tényezők, melyek a személyi segítés szempontjából jelentőséggel bírnak. A lakókörnyezet jellemzői közül érdemes kitérni az akadálymentesítésre) vagy hiányára), illetve milyen mértékben segíti/akadályozza az önálló életvitelt az ellátott esetében.  A természetes támogató környezet ill. kapcsolati háló alatt azon személyekkel illetve intézményrendszerrel való kapcsolatokat (vagy azok hiányát) térképezzük fel, akik az önálló életvitelben támogathatják a klienst.

  • Támogató Szolgálattól igényelt tevékenységek

Ebben a pontban elsősorban a személyi segítés fő tevékenységcsoportjai közül kell kiemelni azokat, melyek a kliens által kért segítségnyújtásnak megfelelnek. Amennyiben az ellátott igényli a szállító szolgáltatást is, itt az is feltüntethető.

  • Gyógyászati segédeszközök használata

Lényeges információ a használt segédeszközök köre, illetve a segédeszköz-használattal kapcsolatos problémák.

  • A gondozási terv készítésének időpontja.
  • Személyi segítő neve

A gondozási tervet a segítői tevékenységért felelős személyi segítő végzi.

  • A gondozási terv felülvizsgálatának tervezett időpontja.

A tervezett időpont jogszabály szerint az elkészítéstől számított egy év, illetve egy esetleges jelentős állapotváltozás időpontja.

 

A GONDOZÁSI TERV

A táblázat adatsora a gondozás folyamatának és a segítői tevékenység területeinek megfelelően ad lehetőséget a segítői tevékenység részletes kifejtésére.

A segítő tevékenység területei:

  • Gondozási-ápolási alaptevékenységek

Ide sorolhatók azok a tevékenységeket, melyek az ellátott személyes higiéniájának fenntartását, alapvető szükségleteinek kielégítését biztosítják, akár személyes közreműködésével és együttműködésével, akár a segítő önálló tevékenysége által.

  • Háztartási segítségnyújtás

Ez a terület magába foglalja mindazon tevékenységeket, melyek az ellátott közvetlen lakókörnyezetének életvitelhez szükséges higiéniáját biztosítják, az ellátott lakókörnyezeten belüli tevékenységinek sikerességét támogatják akár az ellátott személyes közreműködésével és együttműködésével, akár a segítő önálló tevékenysége által.

  • Felügyelet biztosítása

Magába foglalja mindazon tevékenységeket, melyek az ellátott adott környezetén belüli biztonságát biztosítják. A felügyelet kiterjedhet a saját lakókörnyezetre, lakókörnyezeten kívüli helyszínre, illetve a személyszállítás alatt a gépjárműre.

  • Segítségnyújtás egyéb szolgáltatások igénybevételében

A szociális törvény szerint a támogató szolgáltatás egyik fő feladata a különböző (köz)szolgáltatásokhoz való hozzáférés biztosítása. Ez a pont tartalmazza mindazon tevékenységeket, melyek az ellátott életvitelhez szükséges szolgáltatások hozzáférését és igénybevételét támogatja, akár személyes közreműködésével és együttműködésével, akár a segítő önálló tevékenysége által.

  • Mobilizáció lakókörnyezeten belül és azon kívül

Ide tartoznak azok a tevékenységeket, melyek az ellátott hely- illetve helyzetváltoztatását segítik akár lakókörnyezeten belül, akár azon kívül.

  • Készségfejlesztés

Ehhez a ponthoz tartoznak azok a tevékenységek, melyek az ellátott képességeinek, készségeinek, tudásának és ismereteinek megőrzését, javítását, bővítését célozzák.

  • Szabadidős tevékenységek támogatása

Magába foglalja mindazon tevékenységeket, melyek az ellátott szabadidős tevékenységeinek (sport, kulturális, családi, egyéb) támogatását szolgálják.

  • Mentális segítségnyújtás

Magába foglalja mindazon tevékenységeket, melyek az ellátott mentális egyensúlyának, egészségének fenntartását szolgálják.

A gondozási folyamatra vonatkozó adattartalom

  • Gondozási problémák (szükségletek)

A gondozási folyamat kiinduló pontja a probléma-definíció. A gondozás tervezése során először a kliens által hozott probléma-megfogalmazással dolgozunk, ezt a későbbiekben kiegészítheti, módosíthatja a segítő saját megfigyelésre alapozott probléma-definíció, illetve a klienssel kapcsolatban álló személy, intézmények részéről kapott visszajelzések alapján meghatározott problémakép.

  • Gondozási célok

A gondozási problémákhoz hozzá kell rendelnünk azokat a célokat (megoldásokat), melyeket a gondozási folyamattal el szeretnénk érni. Ezek a célok megfogalmazhatók akár általánosságok szintjén (állapotjavulás, ill. megőrzés; önálló életvitel fenntartása), de akár konkretizálhatóak is (fogyatékosság jellegének megfelelő, akadálymentes lakókörnyezet kialakítása). Fontos, hogy maga az ellátott a lehető legnagyobb mértékben részt vegyen a célok megfogalmazásában.

  • Gondozási feladatok

A célok, megoldások eléréséhez ki kell dolgozni a szükséges tevékenységeket, intézkedéseket, lépéseket – ezeket írjuk le ebben a pontban.

  • Módszerek

A feladatokhoz eszközöket, módszereket kell rendelnünk. Néhány esetben ez igen egyszerűen megy (pl. közszolgáltatáshoz való hozzáférés – szállítási tevékenység – akadálymentes gépjármű), más esetekben sokkal összetettebb, részletesebb tervet kell készítenünk. Személyi segítés esetén módszernek tekinthető a személyi segítés ellátottal együtt történő aktivitása, szükség esetén az önálló eljárás megbízás alapján, de lényegében alkalmazható a szociális munka eszköztárának teljessége.

  • Teljesítés ideje

Fontos a feladatok időbeli ütemezése, ez nem csak egy végső határidő kitűzését jelenti, hanem magának a segítői tevékenységnek az időbeli meghatározását (pl. heti 2x 1 óra). Összetettebb segítői tevékenység esetén az egyes részfeladatok végrehajtásához.

  • Eredmény

Az eredmény és felülvizsgálat rovat egyetlen pont két részének tekinthető. Véleményem szerint ez az a két pont, amit nem a gondozási terv elkészítésekor, hanem annak felülvizsgálatakor kellene kitölteni – hiszen itt foglaljuk össze, mi valósult meg a gondozási tervben kitűzött célokból, milyen eredményt értünk el a tevékenységünkkel.

  • Felülvizsgálat

Jogszabály szerint az értékelés megtörténik évente, illetve állapotváltozás esetén és alapvetően a segítő és a segített személy együtt vizsgálja felül a gondozási tervben foglaltak megvalósulását.

 

A DOKUMENTUM CÉLJA ÉS FELADATA

Az egyéni gondozási terv tartalmazza a szolgáltatást igénybevevő személy állapotának, illetve környezeti feltételeinek összefoglalását, leírását, illetve az szolgáltatási tevékenység területekre bontott leírását. A gondozási terv az alapja a személyi segítői tevékenység szakmai ellenőrzésének, megítélésének.

 

A DOKUMENTUM HELYE A SZOLGÁLAT ADMINISZTRÁCIÓS RENDSZERÉBEN

Megelőző (alap) dokumentumok

  • Egészségi állapotra vonatkozó igazolás
  • Egyszerűsített előgondozási adatlap (2013. április 1-től megszűnt)
  • Gondozási napló
  • Feljegyzések a segítői tevékenységgel kapcsolatban

Következő dokumentumok

  • Gondozási napló

Az egyéni gondozási terv elkészítésekor nagy jelentősége van a már írásos formában rendelkezésre álló, első sorban állapotra vonatkozó információknak, melyek általában az egészségi állapotra vonatkozó igazoláson, illetve az egyszerűsített előgondozási adatlapon találhatóak. A gondozási terv felülvizsgálata esetén már nagyobb jelentőséggel bírhat a gondozási napló, mely tartalmazza a gondozás során megvalósult szolgáltatás minőségi (tevékenységek) és mennyiség (időszükséglet) adatokat. A gondozási terv elkészítésében segítséget jelenthetnek az esetmegbeszélés során, ill. attól függetlenül az ellátottal, a segítői tevékenységgel kapcsolatos feljegyzések, ez utóbbi azonban nem képezi részét a hivatalos szolgáltatási dokumentációnak.

A gondozási terv kimeneti oldala maga a gondozási napló, hiszen a tervben megfogalmazott feladatok végrehajtása dokumentált formában a gondozási naplóban jelenik meg.

 

DOKUMENTUM MINTÁK

Gondozási terv a Finanszírozási szerződés II/1. sz. mellékletében:

DOKUMENTUM MEGNYITÁSA

(pdf, 690 KB)

Az NRSZH gondozási tervének táblázatát négyfelé bontottam, az egy oldalra sűrített változat a legkisebb betűkkel sem tölthető ki. A táblázatban a kiegészítő szövegeket meghagytam.

 

Gondozási terv a Finanszírozási szerződés II/1. sz. melléklete alapján:

DOKUMENTUM MEGNYITÁSA

(pdf, 639 KB)

Kis mértékben módosított táblázatos dokumentum, a kiegészítő-magyarázó szövegrészeket a táblázatból eltávolítottam.

 

Kitöltött egyéni gondozási terv:

DOKUMENTUM MEGNYITÁSA

(pdf, 666 KB)

Egy példa arra, hogy a fent leírtak alapján nagyjából hogyan is néz ki egy gondozási terv. Természetesen az itt szereplő megfogalmazásoktól el lehet térni.

 

 

MEGJEGYZÉSEK

A gondozási terv, mint a segítői tevékenység írásos megjelenése számos szakmai kérdést vet fel, melyek szinte kizárólag az elmúlt évek szakmai megbeszélései során, konkrét esethez köthető gyakorlati problémaként merültek fel. A referencia intézmény egyik szakmai napján egy egész előadást szenteltünk a személyi segítés és az egyéni gondozási terv körüli problémáknak – most visszanézve az előadás diasorát úgy látom, sok területen a megoldás felé mozdultunk el, bár maradtak nyitott kérdések és megoldandó problémák.

Megnevezés

A gondozási terv megnevezés pontatlan, helyesebb lenne a szolgáltatási terv kifejezés használata, hiszen a támogató szolgáltatás személyi segítése más szociális területek gondozási tevékenységéhez képest szélesebb tevékenységi kört ölel fel. A gondozás helyett a segítői tevékenység kifejezés is pontosabb lenne.

A személyi segítéssel ill. a gondozási tervvel kapcsolatban van még fogalmi pontosításra szükség, a 2012-es gondozási tervben is fel-felbukkannak olyan kifejezések („sétáltatás”, „kísérés”, „egyéb szolgáltatások”), amik pontosításra szorulnak.

Önálló életvitel

Gyakran találkozhatunk azzal a kijelentéssel (sajnos éppen ellenőrzésekkor), hogy az önálló életvitel a segítő és a segített személy szoros, együttes aktivitást jelenti egy adott tevékenység során. Ezzel a kijelentéssel nem értek eget.

Az önálló életvitel inkább az adott funkcióképesség-csökkenés és környezeti feltételek között elérhető legmagasabb fokú önállóságot jelenti mind a döntéshozatalban, mind a döntések megvalósításához szükséges tevékenységek tervezésében és kivitelezésében. Ebből a szemszögből a segítő önálló tevékenysége nem sérti az önálló életvitel elvét, amennyiben a tevékenység tervezése folyamán az ellátott abban aktívan részt tudott venni.

Kell-e mindig gondozási terv?

Régi szakmai vitánk, hogy kell-e minden esetben gondozási tervet készíteni. Vannak olyan esetek, amikor a segítő tevékenysége egy-egy tevékenységre vagy rész-feladatra korlátozódik, vagy csak alkalomszerű segítés történik, ilyenkor kérdéses, hogy van-e létjogosultsága a tervezésnek.

Ezzel a kérdéssel a legnagyobb gond, hogy ha nem kell minden esetben gondozási tervet készíteni, akkor ki és milyen kritériumok alapján dönthet arról, készít-e vagy nem egyéni gondozási tervet?

Együttműködés kérdése

A jogszabály kijelenti, hogy „a gondozási terv eredményességének feltétele az ellátást igénybe vevő aktív közreműködése”, ugyanakkor nem mond semmit arról (és más szakmai források sem), hogy mi a teendő akkor, ha a kliens nem együttműködő és nem hajlandó a segítői tevékenységben való aktív közreműködésre.

Leírható – nem leírható

A gondozási terv a segítő és a segített személy közös tevékenységéből születik. Kérdés, hogy mi történik akkor, ha egyes elemekről az ellátott úgy gondolja, hogy nem kívánja a gondozási tervben megjelentetni. Kérdés, hogy mit tegyünk deviáns viselkedési formák, szenvedélybetegség, demencia vagy egyéb pszichiátriai betegségek esetén – mindezek a segítői tevékenységet lényegesen befolyásoló állapotok, de kétséges, hogy az ellátott hozzájárulna ahhoz, hogy feltüntessük a gondozási tervében. Ilyenkor a problémát részben megoldhatja, ha esetmegbeszélés keretében feljegyzést készítünk.

Team

A támogató szolgáltatás gondozási tervének elkészítése a hatályos jogszabályok szerint nem team-feladat, de találkozhatunk olyan esetekkel, amikor erre kifejezetten szükség van. Ez a gondozási tervben szintén nehezen dokumentálható – de szintén segítséget jelenthet, ha a esetmegbeszélés keretében feljegyzést készítünk vagy a gondozási dokumentációba csatoljuk az esetkonferencia jegyzőkönyvét.

Állapotfelmérés

Évekkel ezelőtt javasoltuk az állapotfelmérés bevezetését, mint egyfajta előgondozási forma. 2009-2010 között mint ajánlott dokumentáció szerepelt is a Finanszírozási szerződés II. számú mellékletében. A részletes állapotfelmérés kérdése most is felvethető, bár a jelenlegi gondozási terv az eddigieknél nagyobb teret biztosít az ilyen típusú adatoknak.

Ellenőrzés

A szakmai munka ellenőrzése során felmerül, hogy ki is kompetens a segítői tevékenység szakmai megítélésére, minősítésére. Eltekintve a formai előírások teljesülésétől nehéz megítélni, milyennek is kell(ene) lennie a segítői tevékenységnek – és vajon egy független szakmai ellenőr véleménye fontosabb-e, mint a kliens-segítő közösen létrehozott cselekvési terve? Jó-e az, hogy az egyéni gondozási terv elkészítésekor a szolgálatok nem a kliensnek, hanem az ellenőröknek dokumentálnak, torzítva ezzel magát a segítői tevékenységet, ill. annak írásbeli megjelenését?

Még számos kérdés vethető fel a témával kapcsolatban, egy más fórumon lehetőség szerint bővítjük a listát és kísérletet teszünk a szakmai alapú megvitatásra.

 

KAPCSOLÓDÓ CIKKEK