A miskei (és korábban sok más) eset után újra előjönnek a különböző vélemények és felvetések, hogy lehet az, hogy a gyermekvédelmi rendszer nem képes megelőzni, megakadályozni a katasztrófákat. Ehhez lenne egy rövid eszmefuttatásom.
Röviden és erősen, némi sokkterápia jelleggel: a magyar közszolgáltatások, ezen belül a szociális és gyermekvédelmi rendszer globális és lokális (intézményi) szervezeti kultúrája nem alkalmas arra, hogy ezt a feladatot elvégezze.
Köszönöm a figyelmet!
Na jó, nézzük meg egy kicsit bővebben: mi kellene és mi hiányzik ahhoz, hogy ez az egész működjön. nyilván nem a teljesség igényével és nem túl részletesen, de szeretném szemléltetni, hol van a rendszer nagyon komolyan elcsúszva, elmaradva, elavulva.
Veszélyes üzem szemlélet
A veszélyes üzem kifejezést nem szoktuk magunkra alkalmazni (jogilag nem is vonatkozik ránk), pedig érdemes lenne ezt a szempontot megfontolni: általában véve veszélyes üzemnek minősül minden olyan tevékenység, amely rendellenesség esetén az átlagoshoz képest fokozottabb veszélyt hordoz magában. Van ilyen veszély a gyermekvédelemben? Van ám! Életre szóló sérülések, bűncselekmények, akár haláleset is következhet a rendszer rossz működéséből. Gyakoriak ezek? Igen, csak már itt kiderül a rendszer egyik fontos hiányossága: nem monitorozza saját működését oly módon, hogy a kimeneti kockázatok mérhetővé váljanak. De ne szaladjunk előre!
AAmi fontos lenne, hogy a veszélyes üzemi működésnél a rendszer tervezésekor a lehető legrosszabb forgatókönyvek megelőzését és kezelését bele kell tervezni a rendszerbe, ehhez pedig a következő lépés a:
Kockázatelemzés
Néhány nagyon szegmenstől eltekintve, amiben projekt vagy jogszabály megköveteli, nincs kockázatelemzés a szociális szférában. Ahol valami megköveteli, ott gyorsan megírják és megy a fiókba, nem épül be a döntési mechanizmusokba, szervezeti kultúrába. Ennek több oka is van:
- 1. A kockázatelemzés elkészítése tudás-, idő- és energiaigényes folyamat1. Ez intézményen belül nem mindig kigazdálkodható, de módszertanilag sem lenne rossz, ha ezt hozzáértő szervezetfejlesztő külsős csinálná – na de erre viszont nincs pénz.
- 2. A kockázatelemzés (már ha jól csinálják) elég sok kellemetlen dologgal szembesíti az intézményvezetést. Amíg ezek nem látszanak, lehet azt mondani, hogy nem tudunk róla, de amikor már le van írva, akkor ez kőkemény felelősségi kérdéssé válik. Ezzel ugyanis kezdeni kell(ene) valamit, amihez az intézménynek és/vagy fenntartónak nincsenek erőforrásai vagy egyszerűen jogilag, szakmailag sem állt hatalmában.
- 3. Ha a belső szabályozásokba be is épül, akkor ez nem jelenti azt, hogy a kockázatok elleni védekezés részévé válik a szervezeti kultúrának. A szabályzatok írogatása lényegében üres pótcselekvés2 addig, amig erre nem épülnek rá az edukációs és egyéb szervezetfejlesztő eszközök, amivel ezek be is tudnának épülni a mindennapi munkába3.
- 4. Összességében marad a reménykedés, a kockázatok előfordulási valószínűségének és következmények súlyának szándékos alulértékelése. Ez egy nagyon gyilkos párosítás, amire sokszor maguk a kollégák mennek rá – kiégés, magas fluktuáció, szakképzetlen munkaerő feldúsulása jár a nyomában.
Hiba alapú tanulás
A fejlett (legalább a ’90-es évek globális menedzsment ismereteket alkalmazó) szervezeti kultúrával rendelkező szervezeteknél alap, hogy a hibákból, panaszokból és elégedetlen kliensekből lehet és kell tanulni. Egy szervezetnek alapvető érdeke hogy a működési hibákat láthatóvá tegye, hogy a hibás működésről visszajelzéseket kérjen a saját felhasználóitól és azokra nem szankcionáló, hanem fejlesztő szemlélettel tekintsen.
A versenyszférában sok esetben ezeken a visszajelzéseken dollármilliárdok múlhatnak (nem hozok most konkrét példákat), szóval ők érdekeltek ebben a szemléletben. Ha a közszolgáltatásokra gondolunk, ott ez több okból megbicsaklik: szervezetek között, a szervezet és a felhasználó között nincs olyan viszony és környezet, ami érdekelté tenné őket a hiba alapú tanulásban. A közszolgáltatások speciális közgazdaságtani modellje sem kedvez a szemléletnek (a költségek itt és most a miénk – a haszon viszont valahol máshol és máskor jelenik meg), de a járulékos károk is a kliensekre, illetve a kollektív kockázatviselésre hárulnak, így ennek integrálása elég nehézkes. Valójában pont a hibák elrejtése, a fejlesztések lassítása és a költségek minimalizálása adja a jelenlegi rendszer működésének alapjait még akkor is, ha ezek hosszabb távon sokszoros kárt, illetve elmaradt társadalmi hasznot jelentenek4.
It’s cheaper – szinte minden katasztrófa alapvető kiindulási pontja (Csernobil)
Ami a gyermekvédelemben kiemelt probléma és fokozott figyelmet igénye(ne), hogy több, eltérő elven szervezett rendszer együttműködését igényli, ez a rendszer egyik Achilles-sarka. Az eltérő fogalmak, szemléletek, jogi szabályozás, szervezeti és személyközi viszonyok mind sérülékenységet teremtenek. Erre a sérülékenységre amúgy van dedikált szereplő a rendszerben, a jelzőrendszeri tanácsadó. A gond az, hogy nincs kompetenciája és hatalma arra, hogy bármit is csináljon a diszfunkcionális működésekkel. Próbálhat beszélni az érintettekkel vagy rázhatja az öklét, mint az albán légvédelem…
Nem lenne lehetetlen meghonosítani a hiba alapú tanulási metódusokat a közszolgáltatások esetében sem, csak ez megint tudást, időt, erőforrásokat igényel – és ezek megint csak nem állnak rendelkezésre, és/vagy nem tudnak érvényesülni.
Nem tudunk katasztrófákat kivizsgálni
Ha már nem tudtuk megelőzni a bajt, akkor legalább lehetne belőle tanulni – de ez sem megy. A hazai közszolgálati szervezeti kultúra és maga a társadalmi közeg sem a tanulás-alapú működést preferálja, egyszerűen kell valaki, aki „elviszi a balhét”: kirúgható, megbüntethető, feláldozható – gondoljunk csak a bicskei gyermekvédelmi botrányra, ahol minden kormányzati intézkedés is ezt erősítette.
De van olyan modell, amivel kezelhető lenne? Van. Aki néz dokumentumcsatornákat, elég sok katasztrófa-kivizsgálós sorozattal találkozhat, és érdemes tudatosítani, hogy minimum fél évszázada van módszertana annak, hogy lehet ezt hatékonyan és jól csinálni – én egy perverz állat vagyok, hajlamos vagyok megkeresni és beleolvasni ilyen vizsgálati jelentésekbe. Nézzük, mi történik ezekben az esetekben és mi zajlik nálunk (értsd: Magyarország, közszféra, stb.)
1. Minden katasztrófának minősülő helyzetben FÜGGETLEN kivizsgálás történik. Van egy arra létrehozott szervezet, ami minden érintett szereplőtől független. A függetlenség révén a vizsgálat fókusza sem egyetlen szervezet szempontrendszeréből indul, aminek az eredménye az, hogy a valódi kérdésekre fókuszálnak: pontosan mi és hogyan történt és hogy lehet a következő ilyen hibát megelőzni?
Nálunk: Nincs független kivizsgáló hatóság. Akár a fenntartó, akár a kormányhivatal, akár a rendőrség jelenik meg ezekben az esetekben, egyik sem tekinthető objektívnek, ráadásul a különböző vizsgálatok eredményei gyakran nem érdnek össze, hiszen mindenki a maga szempontjait érvényesíti. Ez többnyire valamely jogterületre szűken szabott felelőskeresésében merül ki.
2. Külső szakértők alkalmazása. A kivizsgáló bizottságba meghívnak az adott esetben releváns tudású szakértőket, nagy nevű kutatókat, elméleti és gyakorlati szakembereket. Ez részben a kivizsgáláshoz jelentős tudástöbbletet is ad, az elméleti tudás és a gyakorlati tapasztalat összekapcsolása révén segíti a helyzet és az események jobb megértését, másrészt növeli a vizsgálat társadalmi és politikai legitimációját – vagyis súlya lesz a kimeneti jelentésnek.
Nálunk: kizárt eset, hogy külsős, főleg nem civil szakember részt vegyen bármiféle vizsgálatban. Majd a hatóság eldönti, hogy kit enged be, de ez leginkább ez SENKI. Társadalmi legitimációról ne is beszéljünk, példa statuálásig kell eljtuni.
3. A kivizsgálás teljesen transzparens, átlátható. Ha nagyon kritikus adatokról is van szó, akkor is a lehető legtöbb információt nyilvánosságra hozzák, sok esetben a teljes vizsgálati jelentés elérhető (ha a vizsgálat elhúzódik, akkor van hogy köztes, időszaki jelentést is kiadnak).
Nálunk: minden ilyen esetben teljes hírzárlat van az elsőtől az utolsó pillanatig. Ha esetleg független szervezet adna ki valamilyen vizsgálati anyagot, akkor azt be is perelik, mert nehogymár… A titkolózásra kiváló ürügyet adnak a különféle személyiségi jogokra való hivatkozások. Végül 3-5 év múlva (amikor már senki sem emlékszik az esetre vagy mással van elfoglalva) majd egy rövid cikkben beszámolnak arról, hogy X.Y. kapott néhány év letöltendőt vagy felfüggesztett büntetést. Mivel a súlya teljesen elveszik az esetnek, a felderített hibákra adott javaslatok eltűnnek egy asztalfiókban.
4. A vizsgálódásnak fontos szakaszolása van, ami alapvetően segíti a hiba alapú tanulást (erősen reduktív pontokba szedve).
4.1. MI TÖRTÉNT? Az első szakaszban az események pontos, szakaszolt rekonstrukciója zajlik bármiféle értelmezés nélkül.
4.2. HOGYAN TÖRTÉNT? A második szakaszban értelmezik az események egymásból következését, az ok-okozati viszonyokat, befolyásoló külső és belső tényezőket. Ennek a fejezetnek a célja, hogy pontosan megértse, hogyan is zajlottak az események.
4.3. HOL A HIBA? A harmadik szakasz megkeresi a rendszerben (!) a hibapontokat, azok eredetét. Nagyon fontos az a szemlélet, hogy még egyértelmű személyi felelősség esetén is rendszerszinten kell nézni a dolgokat, mert az, hogy valaki az adott eset szempontjából rosszul döntött, rendszerszintű kockázati tényezőket mutat és preventív hibacsökkentő elemek hiányát jelzi. Ahhoz, hogy az eset ne ismétlődhessen, ahhoz a rendszer működési szintjét kell érteni – rossz egyedi hibás döntés („human error”) mindig van, a rendszer feladata, hogy ezt megelőzze, észlelje és cselekedjen. Itt rendkívül mély szintű elemzéseket lehet találni – ha az eset egy protokoll be nem tartása miatt alakult ki, akkor meg kell nézni, miért nem tartották be? Nem volt megfelelően oktatva? Miért? Egészen hosszú és komplex összefüggés-láncolatok kerülnek elő és van, hogy ezek akár évtizedes mélységekbe mennek vissza – nagyon sok esetben egészen apró dolgokból emelkedik ki a rendszerszintű összeomlás.
4.4. MIT KELL TENNI? A záró rész azokat a javaslatokat tartalmazza, amiknek a rendszerbe integrálása segít a kárenyhítésben, a hasonló esetek rendszerszintű megelőzésében és hatékonyabb kezelésében. Ezek a javaslatok lehetnek lokálisak, itt már megjelenhetnek a szankciókat megalapozó felelősségi kérdések is, de lehetnek iparági szintű módosítási javaslatok. Nagyon fontos, hogy amíg szervezeti és személyi felelősség esetén is a rendszerszintű javítási pontokat ragadja meg.
4.5. UTÁNKÖVETÉS Minden döntési és szervezeti változási modell záróköve az utánkövetés. Iszonyatosan fontos, mert ahhoz, hogy bizonyos idővel vissza tudjuk nézni, az történt-e, amit meghatároztunk, eleve megköveteli, hogy a cselekvési terv SMART legyen5. Az utánkövetés irányulhat arra, hogy egyáltalán megtörténtek-e az előírt intézkedések, változások, de irányulhat arra is, hogy megnézzük azok eredményességét. Ha nem, akkor lehet újragondolni a dolgokat, de akkor is történik valami, ami a cél felé viszi a rendszert.
Nálunk: Ezt nem tudom „magyarra lefordítani” mennyire nem érvényesül. Az összes eddigi vizsgálatban látványosan arról szól a történet, hogy tudnak a szereplők a lehető legnagyobb felelősségtől megszabadul és hogy lehet az egész ügyet egyetlen szereplő személyes felelősségévé tenni. Itt megint csak a bicskei botrány az állatorvosi ló: a szakmai szervezetek ugyanis kifejezetten rendszerszíntű preventív és reaktív intézkedéseket javasoltak, ehelyett beáldoztak két politikai szereplőt, és hoztak egy csomó szankcionáló elemet a rendszerbe. És jönnek az újabb és újabb botrányok. Utánkövetésről meg aztán végképp nem beszélhetünk, már csak azért is, mert ahogy az első pontnál elszóltam magam, nincs megfelelő alap-monitoring rendszerünk (a mindenféle KENYSZI-OSAP meg hasonló adatszolgáltatás nem az, ezek nem sok mindenre alkalmasak).
Összegezve
A szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi rendszerben sorra kirobbanó botrányok mutatják, hogy nem egyedi hibákról van szó, hanem a rendszer egésze nem képes megbirkózni az egyébként LÉTEZŐ KOCKÁZATOK felismerésével, felmérésével, megelőzésével és kezelésével. A teljes ellátórendszer szemlélete, paraméterezése és szabályozása teljesen elavult és önmagában nem alkalmas a kockázat-alapú szemléletre6.
Alapvetően meghonosítható lenne az a fajta szervezeti kultúra, ami a helyzet kezeléséhez kell, ha globális óriáscégeknek megy, akkor azért ez nekünk sem lehetetlen. Nyilván ehhez kell „ész, erő és oly szent akarat” – igazából a legutolsó a kritikus pont, a többi rendelkezésre áll, sőt, ami igazán tragikus, hogy itt több évtizede létező és igazolt módszertanokat nem vett a teljes ágazat figyelembe.
A kormányzati illúzió arra épül, hogy ha kellően morcosan összevonja az állam a szemöldökét, akkor nem lesznek ilyen esetek. Ha meg lesznek, akkor azok letagadhatók. Egyik tétel sem helytálló, mert a szankciók szigorítása nem tudja kezelni a rendszer diszfunkcionalitásából eredő hibákat mert nem a problémák okaira ad választ – sőt, pl. a gyermekvédelem esetén látható, hogy a munkaerő elvándorlást fokozva még ront is a helyzeten. A tagadás meg nem működik (könyörgöm, olvassanak már el egy kríziskommunkációs szakirodalmat).
Lokálisan bizonyos problémák menedzselhető, egy-egy intézmény képes ebben kisebb-nagyobb sikereket elérni, de maga a rendszer egésze ettől sajnos nem fog megváltozni.
Szóval lesznek még katasztrófák.
Megjegyzések
1 Nem szeretnék bántani senki, de egy tisztességes SWOT analízis is kihívást jelent sok kollégának. A SWOT nem ott ér véget, hogy kitöltöttem a négy rovatot, az a munka első lépése, amit még követ az, hogy vizsgálni kell a mezők közötti interakciókat, a gyengeségekre, fenyegetésekre meg külön válaszokat kell adni, azokat hogy is lehet kezelni. Ez komoly időt és sok kérdés felvetését, a válaszok megkeresését igényli, amire egyébként a napi munka mellett idő sincs, szóval hasból beírással megy a SWOT sok esetben. Aztán amikor beüt a krach és bedől egy sok milliós projekt, akkor megy az improvizáció – pont az, amit a szisztematikus kockázatfelmérés próbál megelőzni.
2 Arról ne is beszéljünk, hogy a szabályzatokat nem olvassa senki. Miért? Mert például egy átlagos családsegítőnél is bőven ezer oldal feletti jogszabályt, protokollt és ajánlást, illetve belső szabályzatot kellene ismernie, alkalmaznia úgy, hogy ezek nem is feltétlen koherensek. Ez pedig fizikailag lehetetlen. De ellenőrzésen lehet mutogatni a sok szabályzatot az intraneten, amitől az ellenőr boldogan pipálgatja a chek-list rovatait.
3 Na ez az, amit én még a szociális területen SOHA nem láttam.
4 Ez nem csak nálunk van így, ezt Peter Drucker már kifejtette bőven a 90-es években.
5 SMART – Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound. Ez megint egy olyan dolog, aminek alapnak kellene lenni, de egy sima együttműködési megállapodásban, gondozási-fejlesztési vagy intézkedési tervben sem sikerül alkalmazni.
6 A családsegítés létét definiáló alapvető kemény indikátor mai napig a települési lakosságszám. Ez adja a finanszírozást. A személyi feltételeket ugyan a gondozott családok száma határozza meg, de sejthető, hogy a finanszírozás ebben objektív korlátot jelent. Így a gyakorlatban az egyébként is magas egy dolgozóra eső családszám duplájával is simán lehet találkozni. El lehet képzelni akkor a szakmai munka minőségét. A dolgozói minőséget a munkaerőhiány ennyhítésére maga a kormányzat oldja fel azzal, hogy egyre nagyobb teret kapnak a nem szakképzett dolgozók, a speciális problémák megoldásához szükséges többlettudásról már ne is beszéljünk („mehetsz tanfolyamra, de a saját szabadságodból és magadnak fizeted”).
