Szenvedélybetegek, pszichiátriai betegek közösségi ellátása

Történeti áttekintés

A pszichiátriai és az addiktológiai ellátás alapvetően az egészségügyi ellátórendszerben alakult ki.  A rendszerváltás után még jelentős pszichiátriai fekvőbeteg kapacitások voltak a magyar egészségügyben – 1994-ben kb. 12 000 pszichiátriai férőhely (Bugarszky, 2011) –, ez fokozatosan csökkent, illetve alakult át, 2023-ban már csak 2 800 ágy állt rendelkezésre a pszichiátriai ellátásban (NEAK, 2024). Az 1960-as évektől kezdték el a pszichiátriai gondozók kialakítását, lényegében egyfajta ambuláns ellátást biztosítva, ez a mai napig létező forma az egészségügyben és szorosan együttműködik a szociális ellátórendszerrel.

Az elmúlt évtizedekben a nemzetközi trendek a nagylétszámú, zárt intézmények átalakítását szorgalmazták, előtérbe helyezve a közösségi ellátásokat. A WHO és az EU is ezt az irányt tartja követendőnek. A hazai szabályozásban a szociális törvény megjelenésekor még csak a bentlakásos, illetve rehabilitációs intézmények léteztek. 1997-ben került a jogszabályba a pszichiátriai betegek átmeneti otthona, 1999-ben a pszichiátriai betegek nappali ellátása és lakóotthona, végül 2004-ben lépett be az ellátórendszerbe a közösségi pszichiátriai ellátás (Bugarszki 2004). A szenvedélybetegek és pszichiátriai betegek egy sajátos alapszolgáltatási csomagot adnak: a közösségi ellátások a két célcsoportnál azonos elveken működnek, szabályozásuk, finanszírozásuk és szakmai működésük a célcsoport specifikumokon túl rendkívül hasonlóak, számos esetben a működtető szervezetek is azonosak voltak. A szenvedélybetegek ellátása kiegészült egy alacsonyküszöbű szolgáltatási elemmel, ennek nincs megfelelője a pszichiátriai betegek ellátásban (erről külön cikk lesz).

A közösségi ellátások rendszere

A pszichiátriai- és szenvedélybetegek közösségi ellátása 2009-től a pályázati úton finanszírozott szolgáltatások közé kerültek, de ez nem csak a finanszírozásban, hanem a szakmai támogatásban is változást hozott. 2017-től ismét a központi költségvetési törvény alá kerültek vissza.

Szakmai meghatározás, tevékenységek

Közösségi ellátások a pszichiátriai, illetve a szenvedélybetegek részére nyújtott közösségi alapellátás, valamint a szenvedélybetegek részére nyújtott alacsonyküszöbű ellátás. A pszichiátriai, illetve a szenvedélybetegek részére a közösségi alapellátás keretében biztosítani kell¹

• a lakókörnyezetben történő segítségnyújtást az önálló életvitel fenntartásában,
• a meglevő képességek megtartását, illetve fejlesztését,
• a háziorvossal és a kezelőorvossal való kapcsolattartás révén a szolgáltatást igénybe vevő állapotának folyamatos figyelemmel kísérését,
• a pszichoszociális rehabilitációt, a szociális és mentális gondozást,
• az orvosi vagy egyéb terápiás kezelésen, szolgáltatásban, szűrővizsgálaton való részvétel ösztönzését és figyelemmel kísérését, illetve 
• megkereső programok szervezését az ellátásra szoruló személyek elérése érdekében.

A közösségi pszichiátriai ellátás olyan önkéntesen igénybe vehető (tehát nem orvosi vagy hatósági kötelezettség alapján történő), hosszú távú, közösségi alapú gondozás, amelynek során a gondozás és a pszicho-szociális rehabilitáció az ellátott otthonában, illetve lakókörnyezetében történik.

A közösségi pszichiátriai ellátás tanácsadás, esetkezelés, készségfejlesztés, gondozás és megkeresés szolgáltatási elemeket biztosít, ennek alapja az igénybevételt megelőző állapot- és szükségletfelmérés.

A közösségi pszichiátriai ellátás feladata továbbá

• a munkához való hozzájutás elősegítése,
• a szabadidő szervezett eltöltésének segítése,
• szabadidős, önsegítő csoportok, támogató hálózatok szerveződésének segítése,
• információnyújtás az egészségügyi, szociális, gyermekvédelmi ellátások és szolgáltatások, valamint a foglalkoztatási, oktatási, lakhatási lehetőségek igénybevételéről.

A gondozó tevékenysége során a gondozási folyamatba bevonja az ellátott lakókörnyezetében megtalálható önkéntes segítőket, így különösen a családtagokat, szomszédokat és egyéb, az ellátottal kapcsolatban álló önkéntes közreműködőket, illetve szükség szerint az egészségügyi és szociális alap- és szakellátást nyújtó intézményeket. A közösségi munkacsoportba a feladatokhoz illeszkedően be kell vonni a klienssel kapcsolatban álló egyéb szakembereket, mint pl. a gondnokot, a háziorvost, védőnőt, pszichiátert, pszichiátriai gondozót, pszichológust, illetve egyéb intézmények szakembereit, képviselőit. A szenvedélybetegek, illetve pszichiátriai betegek közösségi ellátásához 2018-ban adta ki a minisztérium a szakmai tevékenységre vonatkozó ajánlását (Berényi és mtsai 2018) (Herold és mtsai 2018).2006-ban alakult meg az Országos Közösségi Ellátások Egyesülete (OKEE) melynek, célja a közösségi állátást nyújtó szolgálatok és dolgozóik érdekképviseletének erősítése, társadalmi szerepvállalásainak segítése, a kormányzat és a szociális szolgáltatók közötti partneri viszony kialakítása.

Tárgyi és személyi feltételek, finanszírozás

A tárgyi feltételek tekintetében általános elvárások vannak: tömegközlekedési eszközzel könnyen megközelíthető legyen, a helységek bútorzata, berendezési és felszerelési tárgyai feleljenek meg az ellátottak életkori sajátosságainak, egészségi állapotának. A telephely legyen alkalmas ügyfélfogadásra, legyen csoportfoglalkozások megtartására alkalmas szoba, illetve a team munkához alkalmas helyisége.

Egy munkatárs legfeljebb 25 fő ellátottról gondoskodhat. A 25 fő ellátotti létszám további legfeljebb 10 fővel növelhető, ha a gondozottak legalább felénél a rehabilitációs folyamat intenzitása nem haladja meg a havi 4 találkozást. A közösségi ellátásban alkalmazott személynek a foglalkoztatás kezdő időpontjától rendelkeznie kell a közösségi pszichiátriai ellátással kapcsolatos képzés tanúsítványával, ez alól csak meghatározott végzettséggel rendelkező, vagy ilyen képzésben részt vevő személy mentesülhet.

Ellátás során figyelembe vehető BNO kódok²

A szolgáltatások finanszírozása 2008-ig szolgálatonként meghatározott normatív támogatásból állt. 2009-2016 között (a támogató szolgálathoz hasonlóan) pályázati finanszírozás volt érvényben. A pályázati támogatás két részből állt, egy szolgálatonként azonos összegű alaptámogatásból (ennek összege gyakorlatilag a kezdetek óta változatlan: 2 millió Ft/szolgálat) és a teljesítéshez igazodó, feladatmutató alapú teljesítmény-támogatásból. A feladatmutató az ellátott személyek száma alapján képzett indikátor volt.2017-től ismét a központi költségvetési finanszírozás érvényesül, de megmaradt a korábbi időszak indikátor-rendszere. A szolgáltatás igénybevétele térítésmentes. Az ellátáshoz kapcsolódóan jelenleg a költségvetési törvény definiálja a figyelembe vehető diagnózisokat (a pszichiátriai betegek ellátása során 10%-ban a jogszabályban foglaltaktól eltérő BNO kód is elfogadható). A két szolgáltatás finanszírozása évekig azonos összegű volt, a 2024. évi költségvetési törvényben viszont megjelent a pszichiátriai betegek és szenvedélybetegek közösségi ellátásának differenciált finanszírozása. A közösségi ellátások esetén is igényelhető egyházi kiegészítő támogatás, ennek mértéke alacsonyabb a legtöbb alapszolgáltatásénál.

Pszichiátriai és szenvedélybetegek közösségi ellátás feladategységre eső teljesítmény-támogatása 2016-2024.³

Aktuális helyzet

2024. júniusban⁴ a szenvedélybetegek közösségi ellátása 91, a pszichiátriai betegek közösségi ellátása 109 szolgálattal működik az országban – ez utóbbi terén az elmúlt években volt némi bővülés. Központi kormányzati fenntartású intézmény igen kis számban működik, az önkormányzati részvétel a pszichiátriai betegek ellátásában nagyobb jelentőségű, de ott sem éri el a részvétel az 50%-ot.

Pszichiátriai és a szenvedélybetegek közösségi ellátásának eloszlása fenntartó szerint.

Az ellátotti számokat tekintve 2004-től 2008-ig egy dinamikus emelkedés volt tapasztalható. A pályázati finanszírozású rendszer a szolgálatok számával együtt az igénybe vevők számát is csökkentette, lényegében a pályázati rendszer lezárásáig stagnáló, enyhén csökkenő trend mutatkozott, 2019-től pedig minimális emelkedés is megjelent. A rendszer feloldása után a szolgáltatók száma kis mértékben bővült (összesen 26 szolgálat bejegyzése történt meg 2017-2022 között), ez magával hozta az ellátotti kör növekedését is, 2016-hoz képest a pszichiátriai betegek ellátásban közel 15%-os emelkedés mutatkozik, a szenvedélybetegek esetében ez kb. 6%. Az, hogy a szolgálatok száma erősen befolyásolja az ellátotti kör méretét, mutatja a szociális szolgáltatások erősen kínálati alapú működését. Korábbi (2017) adatok alapján a közösségi ellátásba vonható diagnózisú személyek 4-5%-a jelent meg a közösségi ellátásban, ami rendkívül alacsony értéknek mondható még akkor is, ha ezen célcsoport más egészségügyi és szociális ellátásokban is megjelenik.

Pszichiátriai és a szenvedélybetegek ellátotti száma 2004-2023 között⁵

Dilemmák

A szenvedélybetegek és pszichiátriai betegek ellátásban is fontos, hogy olyan első vonalat képeznek az ellátórendszerben, melynek erőssége az összes további ellátási szint működésére hatással van. Az erős és jók működő közösségi ellátás a szakosított ellátás és az egyészségügyi ellátórendszer terhelésére is hatással van. A jelenlegi hazai kapacitások meglehetősen szűknek mondhatók, bár az intézményrendszer kapacitásait, annak eloszlásait gyakorlatilag a pályázati rendszer lezárása óta nem ismerjük. Pontos mérések nincsenek, de vélhetően a mentálhigiénés-pszichiátriai problémák és a segítségre szoruló szenvedélybetegségek esetében is magas a látencia, a lakosság ellátórendszerben megjelenő részénél jóval nagyobb körben lenne szükség ellátórendszeri beavatkozásra.

Megjegyzések

¹A pszichiátriai betegek, szenvedélybetegek közösségi ellátása és a szenvedélybetegek alacsonyküszöbű ellátása szakmai meghatározását és tevékenységeit a Szoctv. 65/A. § és az 1/2000. (I.7.) SzCsM rendelet 39/F-39/N. § tartalmazza. A három szolgáltatás szakmai szabályozása kompakt, szorosan összekapcsolódnak a jogszabályokban is.

² Tárgyévi költségvetési törvény 2. sz. melléklet – II. Támogatások megállapításának, felhasználásának és elszámolásának szabályai.

³ Költségvetési törvények adatai alapján. Nem tartalmazza az évközi kifizetéseket és többlettámogatásokat.

4 Szociális Ágazati Portál intézménykereső oldal adatai alapján. Lekérdezés időpontja: 2024. június 3. A nyilvántartás csak a lekérdezés időpontjában élő szolgáltatásokat tartalmazza, a lekérdezés időpontja szerinti adatállapotban. A lekérdezés időpontja előtt megszűnt (szolgáltatói nyilvántartásból törölt) szolgáltatások adatait nem.

⁵ KSH STADAT – 25.1.1.25. Szociális alapszolgáltatások és nappali ellátások.

Források

• Bugarszky Zsolt (2011): Intézménytelenítés Magyarországon a mentális problémák kezelése területén. Esély 2011/2. szám, pp. 55-85. LINK
• Berényi András, Darabosné Bíró Virág, Siposné Kohári Szilvia (2018). Szakmai ajánlás – szenvedélybetegek közösségi ellátása. EMMI. Budapest. LINK
• Herold Krisztián, Bulyáki Tünde, Szabóné Csizmadia Mária (2018). Szakmai ajánlás közösségi ellátás pszichiátriai betegek részére. EMMI. Budapest. LINK
• Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK). (2024). Kórházi ágyszám és betegforgalmi kimutatás, 2023. LINK